自1987年瑞典的学者首次将支架植入心脏以来，到目前为止，一共发展出三代支架。第一代：裸金属支架（BMS）；第二代：药物洗脱支架（DES）；第三代：可吸收生物可降解支架。目前使用的主流支架是第二代药物洗脱支架，第一代基本上已经淘汰，第三代还在不断的完善之中。

　　心脏支架自问世以来，每年拯救了成千上万冠心病患者的生命。尤其对于发生急性心肌梗死的冠心病患者来说，心脏支架是重新开通堵塞血管的首选。而对于没有发生心肌梗死的冠心病患者，心脏支架也可以大大的提高患者的生活质量。

　　心脏支架的优点看起来很多。那么对于冠心病患者，装了支架之后是不是就可以高枕无忧了。显然不是的，支架还没有那么神奇。今天，就和大家科普一下，装了支架之后的冠心病患者要怎么做，做好四个坚持，让你活的更健康。

　　有的病人会问，我装了支架之后，药是不是可以少吃一点。有的不重要的药可以不吃，比如有的冠心病患者在没装支架前会有心绞痛，因此在吃麝香保心丸之类的药物；那么，装了支架之后，如果不会胸闷、心绞痛了，可以不吃。但是那些重要的药物一个都不能停，而且抗血小板药物，相比之前增加一种。装了支架之后要双抗至少12个月。双抗可以降低心肌梗死风险27%。

　　一、抗血小板要加强

　　没装支架之前，吃一种抗血小板药物——阿司匹林，叫做单抗；装了支架之后，吃两种抗血小板药物，叫双抗。

　　1、为什么装了支架，抗血小板反而要加强上面已经介绍过了，目前使用的主流支架是第二代药物洗脱支架（DES），DES是在支架表面涂有药物，放到血管里面后会缓慢地释放药物，这种药物可以防止血管内皮过度增生而出现支架内再狭窄的情况。第一代裸金属支架，支架内再狭窄发生率在15%-20%左右，这是让人无法接受的。而第二代支架很好地解决了这个问题，将支架内再狭窄率下降到3%-5%左右。第二代支架主要是解决支架内再狭窄的问题。但是第二代支架还不够完美，在解决了支架内再狭窄的问题后，出现了另一个问题，那就是支架内血栓的形成。因为支架内的药物阻止了血管内皮增生，导致了支架没有被内皮覆盖，支架暴露在人体血管内，这样一来就容易长血栓，堵塞血管。因此装了支架之后，抗血小板要加强，需要两种抗血小板聚集药物，防止出现支架内血栓的产生

　　2、两种抗血小板药物分别是哪两种双抗其中一种是阿司匹林，这是冠心病治疗的基石，全世界使用最多的抗血小板药物。另外一种，可以是氯吡格雷（波立维），也可以是替格瑞洛（倍林达）。两者区别：替格瑞洛相比较氯吡格雷，抑制血小板作用更加快速、效果更强一些。但是替格瑞洛也有缺点，服用后发生呼吸困难的发生率比较高，达到14.5%。服用替格瑞洛停药的患者中，55.6%都是因为呼吸困难。氯吡格雷吃进去后，要经过人体转化，才能发挥作用，因此起效稍微慢一些。而且，氯吡格雷发挥作用需要人体的CYP2C19基因，有的人这个基因没有，服用氯吡格雷效果就很差。有以下情况的建议选择替格瑞洛：糖尿病患者、慢性肾脏病患者、急性冠脉综合征（包括急性心肌梗死和不稳定型心绞痛）合并复杂冠状动脉病变（包括两支血管分叉处病变、多支血管病变、搭桥后病变等情况）

　　二、他汀治疗要继续

　　他汀类药物是冠心病治疗的另一个基石，基石两字可见它的重要性。因此装了支架的病人还是要继续吃的。他汀类药物的作用：他汀类药物不但可以降低血脂，还能够稳定斑块，延缓斑块生长，甚至有逆转斑块的作用。他汀类药物主要是降低血脂里面的低密度脂蛋白（LDL），LDL每下降1mmol/L，主要心血管事件（包括心梗、严重心律失常、心衰等）风险下降20%，全因死亡率下降10%。他汀药物的不良反应：是药三分毒，这个道理，老祖宗都知道，放到现在依然是这样。他汀虽然是好药，也有不好的地方。他汀对肝脏以及肌肉可能有影响，刚吃他汀的时候，建议1-2月左右可以查一下ALT、AST、CK，这些指标可以反映肝脏和肌肉有没有问题，如果没问题的后面可以每6-12个月复查。当然对他汀的不良反应也不需要太担心，因为目前中国人用的他汀，大多数多是中等剂量的他汀，也就是阿托伐他汀20mg，瑞舒伐他汀10mg。中等剂量的他汀，还是很安全的。

　　三、冠心病药物最佳组合最好能用上

　　冠心病治疗的药物里面有一个最佳的组合，即：阿司匹林+他汀+ACEI/ARB+β受体阻滞剂，最佳组合也就是这些药对于降低冠心病的死亡率，提高预后都有作用。阿司匹林和他汀的作用前面已经讲过了，不再重复。

　　1、ACEI/ARB类药物ACEI/ARB药物是一类降压药，名称后面叫XX普利/XX沙坦的就是这类药物，因此，冠心病合并有高血压的患者，首选降压药物是ACEI类；如果ACEI类药物不能用的，再选择ARB类。另外，除了降压作用，它还能够延缓冠心病因心脏慢性缺血导致的心室重构，也可以降低冠心病的死亡率。因此，冠心病合并心力衰竭的患者，或者心肌梗死后出现左室射血分数LVEF＜40%（LVEF是通过心脏超声检查），要尽早服用ACEI类，如果ACEI类药物不能用的，再选择ARB类。

　　2、β受体阻滞剂β受体阻滞剂最常用的是美托洛尔（也就是倍他乐克）和索他洛尔。同样是一种降压药物，但是他还有其他很多作用，比如降低心率，可以降低心脏的耗氧量。延缓心室的重构，降低冠心病患者的死亡率。因此，冠心病合并高血压的患者，也可以首选β受体阻滞剂来降压。另外，所有心衰患者也要尽早服用。服用倍他乐克的患者如果没有不舒服，可以将心率降低到55-60之间。但是对于心率本来就很低的患者或者有哮喘的患者，这个药，是不能用的。

　　对于心脏支架植入术后的患者，需要双抗12个月，另外他汀也必须继续服用，对于ACEI/ARB和β受体阻滞剂这两种药物，尽量用上，都有好处。冠心病装了支架之后并不是一劳永逸，该避免的危险因素还是要避免。支架只是治标不治本的方法，对于冠心病最后的死亡率并没有影响。冠心病的危险因素继续存在，支架以外部位会长斑块，甚至支架里面都会重新长斑块。因此，冠心病患者，危险因素要一直避免下去。比如原来有三高的，降压、降脂、降血糖的药物都要继续服用起来。冠心病的危险因素有些是不可避免的，比如年龄大了，冠心病发病率升高，男性相对女性发病率高，父母有冠心病的，子女的冠心病的概率更高。另外一些危险因素，可以人为去干预的。比如“三高”、吸烟、肥胖或者超重等。对于肥胖患者，6-12月内将体重减轻5%-12%，腰围男性≤90cm，女性≤85cm。对于高血压患者，基本的血压控制目标是140/90mmHg，对于合并糖尿病的患者，标准要更低，控制在130/80mmHg。对于老年人，可以放宽一些要求，控制在收缩压150mmHg以内，如果能更低一些最好。对于糖尿病患者，将糖化血红蛋白控制在7%以内。关于血脂的目标值：冠心病患者，血脂主要关注低密度脂蛋白（LDL）。之前认为冠心病患者至少把LDL降低到1.8以下，2019年欧洲新出的指南，将LDL的标准进一步的降低，现在认为冠心病患者最好能够降低到1.4mmol/L（55mg/dl）以下，而且降幅>50%。

　　冠心病患者，坚持健康的生活方式同样重要，不能忽视。生活方式控制不好，对于冠心病的危险因素的干预不利，比如对于血压、血糖的控制都是不利的。

　　一、戒烟限酒

　　1、戒烟吸烟本身不仅促进动脉粥样硬化的形成，关键是吸烟会导致斑块不稳定，引起急性心肌梗死，急性心肌梗死是冠心病最危险的一种类型，冠心病患者最怕的就是发生急性心肌梗死。研究表明，吸烟患者急性心肌梗死的发病年龄平均年轻10岁，发病风险是不吸烟的人的6倍。冠心病患者，戒烟后，心肌梗死的风险很快就能够降低到和不吸烟患者差不多的水平。冠心病支架术后的病人，除了主动吸烟之外，二手烟也是要积极避免的。

　　2、限酒过量饮酒会显著增加高血压的发病风险，而且风险随着饮酒量的增加而增加。对于高血压患者，建议每天酒精的摄入量，男性＜25克，女性＜15克。每周酒精的摄入量，男性＜140克，女性＜80克。

　　限制饮酒

　　二、合理的膳食

　　1、减少钠盐的摄入，增加钾盐的摄入钠盐主要存在于我们吃的食盐中，其他的包括味精、酱油里面也含有。盐吃多了会显著升高血压，尤其对于我们中国人来说，大多数是盐敏感性体质，盐摄入太多，也是我国居民高血压的一个重要原因。因此，平时要减少钠盐的摄入，每天食盐的用量保持在6克以内。平时炒菜使用定量的盐勺，还有腌菜、火腿、腌制品这些高盐的食品都要少吃。

　　2、低脂低糖饮食冠心病的患者要减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入，比如奶油、油炸食品、肥肉这些尽量不吃。另外，对于有糖尿病的患者，要做到低糖饮食，少吃多餐，平时饮食以水果、蔬菜、低脂奶制品、谷物、植物蛋白为主。

　　三、规律的作息作息要规律，不要再熬夜。每天尽量在同一个时间段休息，养成良好的习惯。失眠的患者，可以适当服用安眠药。

　　四、坚持中等强度运动

　　有的人装了支架后，可能不敢运动了，怕支架移动，这是不用担心的，支架在血管内还是很牢固的。装了支架依然需要适量的运动。对于装了支架后的冠心病患者，依然推荐中等强度的有氧运动，每周运动4-7天，每天30-60分钟中等强度运动。运动形式不限，可以是步行、慢跑、骑自行车等。关于中等强度运动：运动时心率达到最大心率的60%-70%，【最大心率=220-年龄】需要注意的是，关于运动，也是要量力而行，不要勉强。不要为了完成任务而运动，运动完后要感觉舒适，而不是感觉不舒服。

　　五、患者内心的调节冠心病患者装了支架之后，有一部分人会出现心理问题，比如抑郁、焦虑。研究发现，抑郁、焦虑和术后10年全因死亡率有关。因此，患者家人要及时的进行开导，帮助患者克服不良的情绪。另外，患者本人也要勇敢的面对。

　　心脏放了支架之后就不管它了，当然是不行的。买个家电都有售后服务，何况是关乎生命的东西。术后随访的目的，主要是医生看一下病人：药用的怎么样、评估一下心功能情况、以及支架情况怎么样，有没有再次狭窄。

　　1、复查什么内容血检验：肝功能（ALT、AST）、血脂、CK、血糖心电图、心脏彩超冠脉CT或者冠脉造影（不是每一个人都要复查）

　　2、什么时间复查

　　1）肝功能（ALT、AST）、血脂、CK

　　因为他汀药物没装支架之前就在服用的，因此这些可以6个月查一次。

　　2）心电图

　　可以每三个月查一次

　　3）超声心动图

　　每6个月查一次

　　我觉得这些也不是很绝对，时间到就一定要查。比如超声心动图，如果冠心病病情很轻，只有一根血管堵了，心功能都很好，完全可以1年查一次。（具体可以参考下图，以各自主治医生为准）

　　3、哪些情况需要复查造影装了支架还是存在心绞痛、胸闷症状的合并糖尿病的很多支血管有问题，但是只是解决了最严重的那一根血管，其他血管也有50%以上狭窄。手术过程很复杂的左主干狭窄装了支架的患者猝死经过心肺复苏救回来的支架患者

　　总结：冠心病患者装了支架之后，要吃双抗、要术后复查，要继续避免危险因素和坚持健康的生活方式，只有这样，才有活的更加健康。

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