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保险公司怎么查病史(重疾险没有如实告知过了5年)
2023-08-22 13:26

一直跟大家强调,买保险的时候要如实告知,否则可能被拒赔。但还是有不少朋友,会有诸如此类的疑问:

我有XXX的健康问题,但没住过院,保险公司能发现吗?

我在私立医院查出的疾病,可以不告知吗?

十年前得过的疾病,保险公司还能查到吗?

今天,就给大家讲讲保险公司的理赔调查。

一、对被保人过往病史的调查,一般都出现在理赔阶段。

所以,挺多人就会有疑问:保险公司为什么不在投保环节查,偏偏要等到理赔,才来找麻烦呢?

甚至有人觉得,这就是保险公司的阴谋

试想一下,一款纯重疾险,如果投保时不审核健康问题,买的人肯定会更多,而这当中的一部分人,原本是不符合投保要求的。

这些未如实告知的用户,如果后面发生保险事故,保险公司直接拒赔,不会有啥损失;但如果没发生保险事故,保险公司就可以多赚一笔保费。这笔生意,怎么看都是划算的。

但是实际上,我们是真冤枉保险公司了。

保险公司不在投保阶段调查过往病史,纯粹是因为调查成本太高。

他们每天承保的单子成千上万,如果对每一个被保人的病史进行“地毯式搜查”,需要耗费多少人力?

而这些调查成本,最终会体现在保费上,就连被拒保的群体的调查费用,也得由全体投保人分摊……

要真是这么操作,保险产品的费率水平,恐怕就不是我们现在看到的这样了。

这才是保险公司要把病史调查放在理赔阶段的真正原因。

二、那么,保险公司一般是怎么进行理赔调查的呢?

首先,并不是所有理赔案件,保险公司都会不计成本地去调查。

理赔金额小、投保时间长的案件,很可能直接就赔了。

比如,很多保险公司,对于固定数额(比如2000元以内,或者3000元以内,不同公司规定不同)内的理赔,会直接打款。

说白了,这些小额案件的理赔金额,可能还没调查成本高,根本不值得大费周章地去调查……

其实在保司公布的数据中,我们就能发现,很多小额件的理赔,平均只用了一两个小时。

相反,一些复杂的特殊案件,保险公司会不惜一切代价调查,比如以下三种情况:

这些行为,属于保险公司眼中的可疑行为,都会重点核查。

至于具体的调查手段,也非常多样化,常见的有以下几种:

其中,医保卡信息、医院就诊记录以及体检记录,是最常规的调查方向,大多数理赔案件,都会有这个核查流程。

面访,倒不是必需的,一般会根据案件的复杂程度,决定是否进行。如果确定面访,被保人往往是必要的面访对象,除此之外,还可能面访其亲朋好友、同事等,全过程都会录音。

另外,保险公司之间,也会“数据共享”。虽然理论上,调查人员只能查询用户在本公司的投保及理赔数据,但是保险理赔的圈子有限,想要通过关系查到其他保险公司的数据,其实易如反掌。

主要的理赔调查的手段就是以上五种,但考虑到调查成本,并不是所有案件,都会经历这五个步骤。

哪些案件具体用到什么调查方法?一般会调查到何种程度?这些都是没有标准答案的,要具体情况具体分析。

但有一点可以确定,案件以及理赔资料的疑点越多,调查就会越深入。

至于具体的调查工作,有的保险公司是自己进行的,也有的会外包给第三方调查公司。

一般来说,如果保险公司在当地没有分支机构,委派第三方公司调查的可能就相对比较大。

第三方调查公司的人脉资源都很广,获得信息的途径也不少。查到一个问题案件,往往就能获得不菲的报酬,所以一些情况下,调查员很可能把用户过往的相关记录,查个底朝天……

三、这里,再详细回答一些常见的相关问题:

1)保险公司能查到多久前的门诊和住院记录?

从2017 年 4 月起,我国就要求对电子病历进行严格管理。根据规定,医院对门诊病历保存至少15年,住院病历保存至少30年。

注意,15年和30年只是最低年限,规定年限之内,被保人的门急诊病例、检查报告、治疗情况等,调查人员可以轻易拿到。

过了规定年限,会存在不确定性,但并不是说一定就没法查到。

2)(非医院)体检机构的体检报告,保险公司能查到吗?

不一定。

现在,很多单位体检,都史安排在私立体检机构的。

这些体检机构的信息不会像医院那样透明,但是调查员还是有可能通过自己的渠道调取到重要信息。当然,也有一些特殊的调查,需要本人同意之后才能到体检中心调取。

3)医保卡帮人买药,保险公司能查到吗?

无论是拿医保卡去医院就诊,还是单纯去药店买药,相关记录保险公司都能查到。

但是,如果仅仅是用医保卡个人账户去药店买药,只能算是消费行为,而非医疗行为,不能以此认定持卡人患有相关疾病。

所以,即使保险公司查到相关的买药记录,没有其他的直接证据(如医院病例、检查报告)的话,还是不能以此拒赔。

综上,药店买药记录保险公司能查到,但对投保没有影响。

4)调查员面访需要注意哪些问题

进行理赔调查的时候,如果有工作人员来面访,需要注意一些问题。

首先,尽量配合调查员的工作,这也有利于更快地进行理赔款;其次,由于面访是全程录音的,务必遵循“不问不答”的原则,不要额外描述一些不利于自己的问题。

四、当然,保险公司的理赔调查,不是无所不能的,肯定有客观局限性。

但是,就目前的情况来看,大多数保险公司的理赔调查,已经做得非常细致,95%以上的问题,都难以逃过调查员的“法眼”。

所以,不建议抱着侥幸心理带病投保,否则,很可能“人财两失”。

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